顎関節症の診断と治療

■ 保存的治療の有効性（日本顎関節学会ガイドライン2020、AADR白書等） 顎関節症に対する保存的治療（スプリント療法、理学療法、行動療法など）の有効性は複数のRCTのメタ分析で検討されている。日本顎関節学会の診療ガイドライン（2020年版）では、まず保存的治療を行うことが推奨されている。 保存的治療を受けた多くの患者で改善が報告されているが、具体的な効果量（SMD、MD）や信頼区間は個々の研究で異なり、研究間の異質性（I²）も高い傾向がある。 また、顎関節症は自然経過で改善する割合が比較的高い疾患であるため（複数の観察研究でかなりの割合の自然軽快が報告されている）、治療効果とプラセボ効果・自然経過の分離が方法論的に難しい。「改善した」ことが「治療のおかげ」とは限らないため、RCTで対照群と比較した結論がより重要になる。 さらに、DC/TMD（Diagnostic Criteria for TMD）分類における病型別の治療反応の違いが臨床上重要である： ・筋痛主体型（myalgia）→ 行動療法・セルフケア・理学療法への反応が比較的良好とする報告が多い ・関節円板障害型（disc displacement）→ スプリント療法の短期効果が報告されるが長期的な優位性は不明確 ・変形性関節症型（degenerative joint disease）→ 保存的治療の効果は限定的で、画像的変化の改善は期待しにくい ・混合型 → 複合的アプローチが必要だがエビデンスは最も限られている ただし、上記の病型別反応も高品質な層別化RCTに基づくものは少なく、臨床経験と低〜中程度の確実性のエビデンスに基づく整理である点に留意が必要。 ■ スプリント療法のコクランレビュー スプリント（マウスピース型の装置）の効果を調べたコクランレビュー（Aggarwal et al., 2015; Al-Ani et al., 2004等、複数回更新あり）では、スプリント群で短期的な痛みの軽減傾向が報告された。 ただし、同レビューは「利用可能なエビデンスの質は低い」と結論しており、スプリントが他の治療（セルフケアや理学療法など）より明確に優れているとは断定していない。含まれるRCTの多くはバイアスリスクが高く、スプリントという物理的デバイスの性質上、盲検化が困難であることもエビデンスの確実性を下げる要因となっている。 長期的な効果（6ヶ月以上）については、スプリントと他の保存的治療（セルフケアや理学療法など）の間に臨床的に意味のある差が見られなかったとする報告が多い。 つまり、スプリントは短期的な痛みの緩和に寄与する可能性があるが、エビデンスの確実性は低い段階にとどまっている。単独で用いるよりも、セルフケアや理学療法と組み合わせた多角的アプローチが日本顎関節学会等のガイドラインでも推奨されている。 ■ 運動療法（複数のRCTおよびメタ分析） 顎関節症に対する運動療法（あごのストレッチ、開口訓練、筋力トレーニングなど）の有効性を検討した複数のRCTおよびメタ分析では、無治療群と比べて痛みの軽減や開口量の改善が報告されている。 ただし、以下の点に留意が必要： ・対象患者の病型（筋痛型 vs 関節型）により反応が異なる可能性があるが、多くの研究で病型別の層別化が不十分 ・運動プログラムの内容（能動的 vs 受動的運動、強度、頻度）が研究間で標準化されていない ・追跡期間が3〜6ヶ月の研究が多く、1年以上の長期効果についてはデータが限られている ・バイアスリスク：運動療法の盲検化は困難であり、プラセボ効果との区別が難しい つまり、自宅でできるシンプルな運動が改善に寄与する可能性はあるが、病型や個人差を考慮した個別化が重要であり、どの運動がどの病型に最も有効かは今後の研究課題。